Preocupações de segurança estão sendo levantadas em um centro médico na Califórnia depois que uma enfermeira foi recentemente presa entre uma máquina de ressonância magnética e uma cama durante um acidente estranho, descobriu uma investigação da KTVU.
A enfermeira, Ainah Cervantes, sofreu “lesões por esmagamento” que exigiram cirurgia depois que a força magnética do aparelho de ressonância magnética puxou repentinamente uma cama de hospital em sua direção.
Cervantes estava atendendo um paciente acamado no momento do acidente em um centro médico em Redwood City, operado pela Kaiser Permanente , com sede na Califórnia .
O paciente caiu da cama e não se feriu, mas Cervantes ficou imprensado entre a frente da máquina tubular e a cama.
“Fui empurrado pela cama”, disse Cervantes aos investigadores num relatório conduzido pela Divisão de Segurança e Saúde Ocupacional da Califórnia (Cal/OSHA). “Basicamente, eu estava correndo para trás. Se não corresse, a cama me esmagaria por baixo.”
Cervantes sofreu uma laceração grave que exigiu uma cirurgia que incluiu a remoção de dois parafusos embutidos, mostram documentos obtidos pela emissora.
Embora o incidente tenha ocorrido em fevereiro, uma investigação só foi concluída vários meses depois.
A investigação do Departamento de Saúde Pública da Califórnia concluiu que o centro de Redwood City “não forneceu serviços radiológicos de maneira segura”. Revelou vários erros que levaram ao incidente envolvendo a máquina, que utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para criar imagens do corpo para identificar ou diagnosticar condições médicas.
Os investigadores dizem que não havia pessoal de ressonância magnética presente na sala durante o incidente. Ninguém, inclusive o paciente, foi examinado e a porta da sala foi deixada aberta. O sistema de alarme de segurança nunca soou.
O incidente também violou várias políticas de segurança de ressonância magnética da Kaiser , de acordo com o relatório. Os registros de investigação de incidentes mostram que alguns funcionários nunca receberam o treinamento de segurança exigido, e o hospital também não testou o alarme da porta anualmente, conforme recomendado.
“As muitas falhas de segurança… criaram uma cultura de práticas inseguras”, afirmou a investigação do Departamento de Saúde Pública da Califórnia.
Sheila Gilson, vice-presidente sênior da Kaiser Permanente San Mateo, disse que as equipes responderam rapidamente e os envolvidos “receberam imediatamente o cuidado e o apoio de que precisavam”.
“Esta foi uma ocorrência rara, mas não estamos satisfeitos até entendermos por que ocorre um acidente e implementarmos mudanças para evitar que ocorra novamente”, disse Gilson.
Fontes da KTVU alegam que este não foi o único incidente no hospital de Redwood City. Uma foto fornecida à delegacia mostra um carrinho de equipamento médico preso a um scanner de ressonância magnética. A Kaiser Permanente disse que a foto provavelmente era de um incidente ocorrido em março de 2015, quando nenhum paciente ou funcionário ficou ferido.
“Como uma organização comprometida com a melhoria contínua do aprendizado, a Kaiser Permanente investigou minuciosamente o incidente e usou o que aprendemos para fazer mudanças operacionais específicas para aumentar a segurança”, diz o comunicado de Gilson.
Acidente de ressonância magnética na Bay Area. (KTVU)
A Kaiser Permanente enfrenta uma multa de US$ 18.000 da Cal/OSHA pelos supostos erros e um acidente de trabalho.
Tobias Gilk, especialista em ressonância magnética, disse que as máquinas não param de ser atraídas magneticamente quando se ligam a um objeto.
“Ele continua puxando e puxando e puxando, apertando para tentar aproximar o objeto atraído magneticamente, em contato com o próprio scanner de ressonância magnética”, disse Gilk.
A pesquisa de Gilk sobre incidentes com máquinas de ressonância magnética inclui dados federais que mostram que, à medida que o número de varreduras e exames aumenta, também aumenta o número de acidentes.
Ele estimou que milhares de incidentes não são relatados todos os anos.
“Pessoalmente, acho isso muito frustrante”, disse Gilk. “Sabemos que acidentes de ressonância magnética podem acontecer quando as melhores práticas não são seguidas”.
